Make your own free website on Tripod.com

 

 

DERİNİN PİGMENTASYONU


Deri rengi ırka, kişiye ve vücudun bölgelerine göre değişmektedir. Deri rengini etkileyen birçok faktör vardır. Bunların başlıcaları şunlardır:
1. Melanin pigmenti,
2. Hemosiderin pigmenti,
3. Derinin karotenoid içeriği,
4. Derinin kalınlığı,
5. Derinin ışığı kırışı,
6. Derinin ışığı absorbsiyon yeteneği,
7. Derinin kan damarları.
Bunların en önemlisi melanin pigmentidir. Derinin melanin pigmentasyonu, çok sayıda "epidermal melanin ünitesi" tarafından sağlanır. Bir epidermal melanin ünitesi, bir melanosit ile onun ilişki içinde olduğu belirli sayıda (36 adet) keratinositten ibarettir. Melanosit, melanin pigmenti yapmakla görevli, dendritik uzantıları olan, keratinize olmayan bir hücredir. Embriyolojik gelişme esnasında melanoblastlar, nöral yarıktan mezenkim yoluyla epidermise gelirler ve melanosit haline geçerler. Bir kısmı, kıl folliküllerinin gelişmesi esnasında derma içine sürüklenirler.
Deri dışında SSS ve göz (retina, koryoid, korpus siliare, iris)'e de melanosit göçü olur.
Doğumdan önce kıl folliküllerindeki ve epidermisdeki melanositlerin dışındakiler, melanin yapımını durdurur.
Melanositler epidermisde bazal lamina üzerine yerleşmişlerdir. Bazal tabakanın her 4-10 hücresine 1 melanosit düşer. Örneğin, bu oran yanakta 1/4, kollarda 1/10'dur. Melanosit yoğunluğu, vücut bölgelerine göre değişmekle beraber ırklar arasında farklılık göstermez. En yoğun olarak yüzün orta bölgesinde, en seyrek olarak da tırnak yatağının distalinde bulunurlar. Ortalama yoğunlukları 1000/mm2 dir. Melano-sitlerin tümü aktif değildir. Güneş gören yerler-de diğer yerlere göre iki kat daha fazla aktif melanosit bulunur.
Melanosit sayısı 30 yaşından sonra, her yıl ortalama % 1-2 azalır. Epidermal mela-nositlerde, bu azalmaya karşılık, aktivite artışı olur. Foliküler melanositlerin ise hem sayı-larında hem aktivitelerinde azalma söz konu-sudur.
Retina ve koryoiddeki melanositler sabittir, diğerleri yer değiştirebilir.
Melanositlerin görevi melanin pigmenti yapımıdır. Melanositlerde pigment yapımı melanozom adı verilen hücre içi organellerinde oluşur. Melanositler melanozomları dendritik uzantıları aracılığı ile keratinositlere iletirler. Keratinositler melanozom içeren dendritik uçları, aktif fagositozla kendi sitoplazmaları içi- Şekil 2: Melanositlerin epidermisdeki yerleşimi. ne alırlar. Derinin pigmentasyonu, ancak keratinositler içinde melanize olmuş melanozom bulunması ile mümkündür. Melanozomlar, nükleusların dışa bakan yüzlerini bir güneşlik gibi örtecek şekilde dizilirler ve hücreleri ışınların zararlı etkilerinden korurlar.
Melanozomlar keratinositler içerisinde enzimatik yıkıma uğrarlar. Bu yolla elimine olmayan bir kısım melanozom ise keratinizasyon olayı sonucu ayrışan stratum korneum hücreleri ile birlikte atılır.
Melanin pigmenti yapımı tirozinden başlar. Tirozinaz enzimi aracılığı ile önce dopa, sonra da dopa-chinone oluşur. Bu enzimatik oksidasyon sürecini, enzimatik olmayan bir spontan oksidasyonlar zinciri tamamlar. Bu sırada oluşan ara ürünler olan indol türevlerinin katılması ile de melanin makromolekülü ortaya çıkar.
Başlıca iki melanin tipi vardır: Eumelanin, elips şeklindeki melanozomlarda yapılır ve siyah, kahverengi saç ve deri renginden sorumludur. Pheomelanin, küre şeklindeki melanozomlarda yapılır ve sarı, kırmızı saç ve deri renginden sorumludur. Eumelanin yapımı zincirinde dopa-chinone'dan sonraki oksidasyonda moleküle kükürt girmesi ile pheomelanin oluşmaktadır. Bu iki melanin tipi herkesde değişik oranlarda bir arada bulunur. Pheomelaninin zararlı ışınlara karşı daha yüksek bir direnç sağladığı sanılmaktadır.

Derinin melanin pigmentasyonunun iki komponenti vardır:
1. Yapısal deri rengi:
Dış etkenlere bağlı olmaksızın genetik olarak belirlenmiş deri rengidir.
2. İstemli deri rengi:
Yapısal deri rengine dış etkenlerin yardımı eklenerek oluşan deri rengidir. Dış etkenler ile artması veya azalarak yapısal deri rengi düzeyine inmesi mümkündür.
İstemli deri rengini oluşturan başlıca etken ultraviyole (UV)’dir. UVA (315-400 nm) bazal tabakaya etki ederek melanogenezisi ileri derecede uyarır. UVB (280-315nm) yüzeyel katlarda tutulur, pigmentojen etkisi daha azdır, epidermisde proliferasyona ve stratum korneumda kalınlaşmaya neden olur. Melaninin esas görevi, deriyi UV’nin zararlı etkilerinden, UV’yi absorbe ederek korumaktır. Melanin ayrıca, çeşitli inflamatuvar olaylar sonucu ortaya çıkan toksik ürünlerin biyoşimik nötralizasyonunda da rol oynar.

Ultraviyoleye bağlı renk değişiklikleri iki şekilde ortaya çıkar:
1. Erken renklenme (ani pigment koyulaşması): Işınlamadan 1 dakika ile 1 saat sonra ortaya çıkar. Işınlamaya bağlı olarak melanin pigmentinde ortaya çıkan moleküler değişikliklerin sonucudur.
2. Geç renklenme (bronzlaşma): Işınlamadan 48-72 saat sonra oluşur. Aktif melanositlerde artış, melanosit dendritlerinde uzama, dallanma artışı ile bronzlaşma olayı gerçekleşir.

Derinin pigmentasyon bozuklukları iki ana gruba ayrılır:
a. Hiperpigmentasyon,
b. Hipopigmentasyon ve depigmentasyon.

a. Hiperpigmentasyon:
Derinin, hem melaninden hem de melanin dışı faktörlerden kaynaklanan pigmentasyon artışına hiperpigmentasyon adı verilir. MSH, ACTH ve over hormonları direkt olarak pigmentojen etkilidirler. Bir çok endokrinolojik, metabolik ve nutrisyonel hastalıkta jeneralize ve lokalize hiperpigmentasyon görülebilir. Bazı ilaçlar da hiperpigmentasyona neden olabilirler.

Hiperpigmentasyon yapan başlıca nedenler şöyle sıralanabilir:
1. Genetik nedenler
-Nevuslar
-Efelid
-Akantozis nigrikans
-Café au lait maküller
-Mongol lekeleri
2. Metabolik nedenler
-Hemokromatozis
-Porfiri
-Amiloidoz
3. Endokrin nedenler
-Melasma
-Oral kontraseptif kullanımı
-Addison hastalığı
-Gebelik
-Tümörler
-Hipertroidi
4. İnflamatuvar nedenler
-Postinflamatuvar
-Liken planus
-Pitiriyazis versikolor
-DLE
5. Nutrisyonel nedenler
-Pellagra
-B12 vitamini yetmezliği
-Kaşeksi
6. Kimyasal nedenler
-Arsenik
-Gümüş
-Altın
-Cıva
-Klorpromazin
-Antimalaryal ilaçlar
-Barbitüratlar
-Sitostatikler
-Fenolftaleyn
-Sülfonamidler
-Tetrasiklinler
-Katranlar
-Parfümler
-Karotenemi
-İncir sütü
-Meladinin
-Fiks ilaç erüpsiyonu
7. Fiziksel nedenler
-UV
-Isı
-X ışınları
8. Neoplaziler
-M. melanoma
-Mastositoz
9. Diğerleri
-Skleroderma
-Morfea
-Kr. karaciğer yetmezliği

b. Hipopigmentasyon ve depigmentasyon:
Derinin melanin pigmentasyonunun azalması veya kaybolmasıdır. Doğumsal ya da edinsel olabilir; kalıtımsal faktörlerin etkisi ile yaşamın herhangi bir döneminde oluşabilir. Hipopigmentasyon veya depigmentasyon şu nedenlerle ortaya çıkabilir:
1. Genetik nedenler
-Vitiligo
-Piebaldizm: Melanoblastların epidermise göçlerinin aksaması veya melanositlere dönüşümünün olmaması halinde, derinin bazı bölgelerinde melanosit eksikliğine bağlı doğumsal bir renksizlik olur.
-Albinizm: Melanin sentezinde kullanılan tirozinaz enziminin aktivitesi yoktur ya da geç oluşur ve yetersizdir. Deri, saç ve gözler tutulur. Belirtiler süt beyazı bir deri, beyaz saçlar ve nistagmusdur.
-Nevus depigmentozus
-İnkontinensiya pigmenti akromiyans
-Tüberoz skleroz
-Fenilketoüri
-Halo nevus

2. Endokrin nedenler
-Hipertiroidizm
-Hipopituitarizm
3. İnflamatuvar nedenler
-Postinflamatuvar
-Pitiriyazis alba
-Pitiriyazis versikolor
-Lepra
-Sifiliz
-DLE
4. Nutrisyonel nedenler
-Malabsorbsiyon
-Kolitis ülseroza
-Vitamin B12 yetmezliği
5. Kimyasal nedenler
-Antimalaryal ilaçlar
-Arsenik
-Kortikosteroidler
-Topikal retinoik asit
-Fenollü antiseptikler
6. Fiziksel nedenler
-UV
-Isı
-X ışınları
7. Diğerleri
-Morfea
-Skleroderma
-Sarkoidoz


VİTİLİGO

Vitiligo, melanosit yıkımı ile seyreden, akkiz bir renk kaybı hastalığıdır. Vitiligo terimi Latince vitilium (leke) kelimesinden gelmektedir. Halk arasındaki adı “ala”dır.

Sıklık:
Vitiligo her iki cinsi eşit olarak tutar, her ırkta ve dünyanın her bölgesinde görülür. Olguların % 50'sinde 20 yaşın altında başlar. Toplumdaki sıklığı % 0.5-1’dir.

Etyoloji:
Vitiligo otoimmün bir hastalık olarak kabul edilir. Vitiligolu hastaların kanlarında, melanositlere karşı gelişmiş otoantikorlar saptanır.

Hastalığın başlamasında bazı tetikleyici faktörlerin rolü vardır:
1. Olguların % 25-30'unda aile öyküsü bulunmaktadır, bu da hastalığın etyolojisinde genetik yatkınlığın rolü olduğunu göstermektedir.
2. Psişik stres: Ölüm, kaza, iş kaybı,...
3. Önemli sistemik bir hastalık, ,..
4. Fizik travma: Ameliyat, yaralanma, kesi

Patogenez:
Melanin molekülleri otositotoksisite ile melanositlerin yıkımına neden olmaktadır. Melanosit yıkımı infeksiyöz, kimyasal, nörokimyasal (psişik stres, fizik travma) maddeler ile olabilmektedir. Melanosit yıkım ürünleri immün sistem tarafından algılanarak otoantikor oluşturulmakta, bunlar da yaygın melanosit yıkımı yapmaktadır.

Klinik:
Vitiligonun dört klinik şekli vardır:
1. Jeneralize vitiligo:
En sık görülen tiptir. Hastalık sıklıkla el sırtı, testis veya boyundan başlar. Çiğ beyaz renkte küçük maküllerle başlar, zamanla bunlar birleşerek değişik büyüklükte plaklar ortaya çıkar.
2. Fokal vitiligo:
Bir veya birkaç makül vardır.
3. Segmental vitiligo:
Dermatomal yerleşimli unilateral maküller vardır. Lezyonların dağılımı bazen bir, bazen iki dermatoma uygunluk gösterir. Bu olgularda lezyonlu bölgelerde terleme bozukluğu saptanır.
4. Üniversal vitiligo:
Pek az normal deri kalmıştır. Bu tip, multipl endokrinopati sendromu* ile beraber görülür.

*Multipl endokrinopati sendromu:
-Kr.mukokütanöz kandidiyazis
-Hipoparatiroidizm
-Alopesi areata
-Tiroid hastalığı
-Pernisiyöz anemi
-Addison hastalığı
-Diabetes mellitus
-Gonadal disfonksiyon

Vitiligoda lezyonların depigmentasyon dışında bir özellikleri yoktur. Nadir olarak çevre derisinde inflamatuvar belirtiler görülür (inflamatuvar vitiligo).
Erken devrelerde ve bazen tedavi sırasında lezyonların çevresindeki deri daha pigmente olabilir, bazen de bu hiperpigmente halka ile depigmente makül arasında bir ara renk bandı görülebilir (trikrom vitiligo).
Olguların çoğunda depigmente alanlardaki kıllar da renksizleşir. Vitiligolu olgularda lökotrişi, halo nevus, saçlarda erken beyazlanma da görülebilir; yaygın saç beyazlanması kötü prognozun bir göstergesidir. Vitiligoda mukoza tutuluşu olağan değildir.
Vitiligonun bir özelliği de normal deriye yapılan travmaların depigmentasyona neden olabilmeleridir, buna Köbner fenomeni adı verilir. Vitiligolu hastalarda güneş yanığı da Köbner fenomenine neden olabilir.
Vitiligo bazı hastalıklarla birlikte sık bulunur:

1. Diabetes mellitüs
2. Pernisiyöz anemi
3. Otoimmün hemolitik anemi
4. Alopesi areata
5. Addison hastalığı
6. Tiroid hastalıkları
-Hipertiroidizm
-Hipotiroidizm
-Tiroid karsinomu
-Graves hastalığı
-Tiroidit
7. Down sendromu
8. Disgammaglobulinemi
9. Akromegali
10. Hipoparatiroidizm
11. Hipoadrenalinizm
12. Bilier siroz
13. Mide karsinomu
14. Mukokütanöz kandidiyazis
15. Retinada pigmenter değiklikler


Vitiligolu hastaların % 60'ında retinada pigmenter değişiklikler görülür, bazı hastalarda görme kaybı gelişebilir. Bu yüzden vitiligolu hastaların göz muayenesi de yapılmalıdır.

Tedavi:
Vitiligolu hastaların % 20-25'inde spontan repigmentasyon olabilir. Repigmentasyon ister spontan ister tedavi ile olsun, çoğu defa kıl folliküllerinin çevresinden, bazen periferden başlar.
1. PUVA tedavisi: PUVA, psoralen grubu ilaçların UVA ile uyarılarak melanosit aktivasyonu ve melanin yapımı artışına neden olması esasına dayanır.
Psoralenler oral yolla alındıktan iki saat sonra derideki en yüksek yoğunluğuna erişirler. Uyarılmaları UVA spektrumunda en üst düzeydedir. PUVA tedavisi ile tam pigmentasyon oldukça nadirdir.
Psoralenlerin lokal kullanımları ise lokal toksik reaksiyonlara neden olurlar.
2. Karotenoidler: Karotenoidler üç yönden etkilidir:
a. Deriyi boyadıklarından normal deri ile vitiligolu deri arasındaki farklılığı azaltarak kozmetik kamuflaj sağlarlar.
b. Serbest radikalleri inaktive ederek melanin molekülünün yükünü hafifletirler.
c. Hücre membranını stabilize ederek melanosit yıkımını önlerler.
3. Kortikosteroidler
-Sistemik
-İntralezyonel
-Topikal
4. Topikal flourourasil
5. Otolog minigreft
6. Normal deri çok azalmışsa, o bölgenin depigmentasyonu ile kozmetik görünümde bütünlük sağlanabilir.


Wood Işığı
Wood ışığı, 365 nm dalga boylu bir ultravioledir. Nikel oksidli filtresi olan özel lambalar ile elde edilir. Bu ışık ile deri lezyonlarının incelenmesi, karanlık bir odada yapılır.
Pigmentasyon değişiklikleri, Wood ışığı altında kontrast değişiklikler gösterebilir: Vasküler defektlere bağlı beyazlıklar belirsizleşirken, hipopigmentasyonlar ve depigmentasyonlar belirginleşir. Hiperpigmentasyon, epidermisde melanin artışından kaynaklanıyorsa, normal deri ile arasındaki fark artar; dermisde melanin artışından kaynaklanıyorsa kontrast artışı gözlenmez. Hem epidermal, hem de dermal pigmentasyon varsa, kontrast artışı yine olur.