Make your own free website on Tripod.com

 

 

DERMATİTLER


Dermatitler, derinin çeşitli eksojen ve endojen faktörlere karşı inflamatuvar cevabı olarak gelişen klinik tablolardır. Dermatit ve ekzema sıklıkla birbirinin yerine kullanılan terimlerdir. Burada dermatitlerin başlıca klinik tipleri incelenecektir.


KONTAKT DERMATİTLER

Kontakt dermatitler, çeşitli maddelerin deriye dıştan değinmeleri sonucu ortaya çıkan dermatozlardır.
Kontakt Dermatitlerin Sınıflandırılması:
A) Allerjik kontakt dermatit
B) İrritan kontakt dermatiti
1. Akut irritan kontakt dermatiti
2. İrritan birikimi dermatiti
3. Çocuk bezi dermatiti


ALLERJİK KONTAKT DERMATİT

Allerjik kontakt dermatit (AKD), allerjenlerin deriye dıştan değinmeleri sonucu ortaya çıkan, allerjik mekanizmaya dayalı, eritem, ödem ve veziküllerle kendini gösteren bir dermatittir. Dermatit ilk değinmede ortaya çıkmaz, kişinin daha önceden duyarlanmış olması gerekir.

Sıklık:
Hastalık, dünyanın her tarafında yaygın olarak görülür. Yaş ve cins farkı gözetmez. Deri hastalıkları arasındaki sıklığı %5-15 arasındadır.

Patogenez:
AKD, gecikmiş tip (tip IV) aşırı duyarlık sonucu ortaya çıkar. Hasta daha önce allerjenle temas sonucu duyarlı hale gelmiştir. Duyarlanmayı yapan allerjenlerin çoğu, tek başlarına reaksiyona yol açamayacak kadar düşük molekül ağırlıklı hapten yapısında maddelerdir. Bunların gerçek antijenik özellik kazanabilmeleri için derideki protein ve benzeri yapılarla bileşikler yapmaları; ayrıca bu birleşmenin olabilmesi için, en az epidermisin canlı kısımlarına kadar geçmeleri gerekir.
Kişinin duyarlandırıcı ile ilk temasından sonra, duyarlığın gelişebilmesi için 5-10 günlük bir süreye ihtiyaç vardır. Bundan sonraki bir değinme dermatite neden olur.
İlk değinmede duyarlandırıcılar, önce epidermisi aşarak dermoepidermal sınıra kadar gelirler. Burada maddenin kendisi veya parçalanma ürünleri; protein, aminoasit, polipeptid gibi maddelerle bileşikler yaparlar. Bu bileşikler, antijen tanıtıcı hücreler olarak bilinen Langerhans hücreleri tarafından yakalanıp hücre içine alınır ve lenf yoluyla bölgesel lenf bezlerine taşınırlar. Burada antijeni tanıyan T-helper lenfositler (CD4+ T hücreleri) oluşur ve bunun sonucunda duyarlanma gelişir. Antijenle sonraki bir değinmede, duyarlı T lenfositleri kan yoluyla olay yerine gelerek reaksiyonu başlatırlar: Kapiller geçirgenlik artar, diyapedez, inflamasyon, lenfosit infiltrasyonu ve sponjiyoz görülür.
Dermatitin şiddetini belirlemede etkili bazı faktörler vardır. Bunlardan allerjene ait faktörler:
1. Allerjenin birleşme yeteneği,
2. Allerjenin penetrasyon gücü,
3. Allerjenin yoğunluğu,
4. Allerjenin değinme süresidir.

Allerjik duyarlığın gelişmesi, kişilerin ve derinin özelliklerine de bağlıdır:
1. Kişisel yatkınlık önemlidir. Aynı şartlar altında ve aynı kontakt allerjenle karşılaşan kişilerin hepsinde AKD oluşmaz.
2. Derinin her yeri aynı duyarlılıkta değildir: Göz kapakları, skrotum, aksilla gibi bölgeler çok duyarlı; avuç içi, ayak tabanı, saçlı deri ise aksine çok dirençlidir.
3. Derinin daha önceden zedelenmiş ve stratum korneumun incelmiş veya kalkmış olması duyarlanmayı arttırır. Buna neden, geçişin kolaylaşmasıdır.

Etyoloji:
AKD’in lokalizasyonu, neden olan allerjenler hakkında fikir verebilir:
Saçlı deride çok seyrek lezyon görülür, görüldüğünde saç losyonları, saç tonikleri, saç boyaları;
Alında saç bantları, şapka;
Göz kapaklarında saçlı deri, yüz, el için kullanılan kozmetikler, insektisit spreyler, temizleyici sıvılar, parfümler, elbise ve mobilya tozları, yerel göz ilaçları, polenler, buharlaşan maddeler;
Yüzde saçlı deri ve el için kullanılan veya buharlaşan maddeler, traş sabunu, traş losyonu, pudra, krem;
Kulak loblarında nikel, diğer metaller ve plastikten yapılmış küpeler; kulak arkasında gözlük çerçevesi;
Burun ve nazolabiyal alanlarda gözlük çerçevesi, burun damlaları, pomadları, spreyleri, parfüm, eldiven, kağıt;
Dudaklarda ve ağız çevresinde ruj, gargara, diş macunu, diş fırçası, ağızlık, portakal;
Boyunda kolye, fular, saçlı deride kullanılan maddeler, giysiler ve bunların boyaları, elle taşınan maddeler, tırnak cilası;
Gövdede elbise, sütyen, jartiyer, iç çamaşırı, çeşitli hobilerle ilgili maddeler, lastik, plastik, eldiven, çimento, yüzük, sabun, deterjan, bitkiler, yerel ilaçlar;
Perianal bölgede süpozituvarlar, sindirilmemiş gıdalar, yerel ilaçlar, barsaktan atılan ilaçlar, hijyenik bağlar, tuvalet kağıdı;
Vulva ve çevresinde lavajlar, gebelikten koruyucu jeller, süpozituvarlar, hijyenik bağlar, kondomlar, üriner sistemden atılan ilaçlar, parfüm ve deodoranlar, el ile taşınabilen maddeler, iç zamaşırları, yerel ilaçlar;
Penis ve skrotumda kondomlar, iç çamaşırları, yerel ilaçlar, el ile taşınabilen maddeler;
Femoral bölgeler, bacaklar ve dizlerde pantolondaki boya maddeleri, çoraplar, pantolon ceplerinde taşınan çakmak, para, jeton;
Ayaklarda ayakkabı, deri boyası ve tabaklanma maddeleri, çorap ve boyaları, ayakkabı yapıştırıcıları;
Jeneralize tablolarda buharlaşabilen maddeler, duyarlandırıcıların ağızdan alınması veya fazla miktarda emilerek dolaşıma katılması etken olabilir.

En sık karşılaşılan allerjenler ve başlıca kaynakları şunlardır:
Parafenilendiamin: Saç boyası, kürk boyası; siyah, mavi ve kahverengi kumaş boyaları
Piretrum: İnsektisitler
Cıva: Dezenfektanlar, insektisidler, cıvalı merhemler
Nikel: Madeni para, takılar, düğme, mutfak malzemeleri
Formalin: Kozmetikler, insektisidler
Potasyum dikromat: Deri, yapıştırıcılar, çimento
Bakır: Madeni para, insektisidler, alaşımlar
Rezorsin: Saç tonikleri, kozmetikler
Bezir yağı: Mobilya cilâsı, boyalar, vernik
Sodyum hipoklorit: Çamaşır suyu, temizlik maddeleri
Potasyum iyodür: Fotoğraf banyoları
Karbovaks: Kozmetikler
Merkaptobenzotiyazol: Kauçuk, plastik bileşikleri
Para-red boyaları: Gazeteler
Neomisin sülfat: İlaçlar
Lokal anestezikler: İlaçlar
Lanolin: İlaçlar, kozmetikler
Parabenler: İlaçlar, kozmetikler

Klinik:
Daha önceden bir maddeye karşı duyarlı olan kişilerde, o madde ile daha sonraki değinmelerden en erken 8-12 saat, genellikle 24-48 saat sonra akut ya da kronik allerjik kontakt dermatit şeklinde bir tablo ortaya çıkar. Bazen ikinci bir değinme olmaksızın, birinci değinmeden arta kalan maddeler de reaksiyona neden olabilir.
Akut dönemde ilk belirti, keskin sınırlı bir eritemdir, eritemin ardından ödem gelişir. Kaşıntı vardır ve son döneme kadar sürer. Bu zemin üzerinde, bir kaç gün sonra papüller ve veziküller gelişir. Şiddetli şekillerde bazan büller de ortaya çıkabilir, bül gelişmesi daha çok el ve ayaklarda görülür. Göz kapakları ve skrotumda ise, tam tersine eritem ve ödem hakim olup, vezikül ve bül görülmez. Veziküller zamanla açılır, sızıntı başlar. Bu sızıntı bir-iki hafta sürebilir. Bu akut dönemin ardından subakut döneme girilir.
Subakut dönemde, veziküller daha az belirgindir, sızıntının kurumasından sonra krutlar ve skuamlar ortaya çıkar. Krutlar ve skuamlar, yerlerinde hafif bir eritem bırakarak, bir-iki hafta içerisinde kaybolur.
Eğer değinmeler ardarda gelirse olay kronikleşir. Kronik dönemde deri kuru, kalınlaşmış olarak likenifiye bir görünüm alır; fissürler, deskuamasyon, sekonder infeksiyon belirtileri görülebilir, vezikülasyon çok azdır.
AKD, allerjenle değinmenin sıklığına göre iyileşme ve kötüleşme dönemleri ile sürer. Bir kez gelişen duyarlık, genellikle ömür boyu sürer. Bazen bir-kaç yılda kendiliğinden geçtiği görülür.
Lezyonların şekli, yerleşimi, şiddeti; allerjenin değinme alanı, yoğunluğu ve süresi ile ilgilidir. Özellikle ilk lezyonlar tam değinme alanına uyar şekildedir, daha sonra çıkanlar değişik yerleşimli olabilir.

Histopatoloji:
Akut dönemde sponjiyoz ve veziküller; subakut dönemde sponjiyoz ve daha küçük veziküller, orta derecede akantoz ve parakeratoz; kronik dönemde ileri ve düzensiz akantoz, hiperkeratoz ve parakeratoz vardır.

Tanı:
Klinik özellikler tanı için genellikle yeterlidir. Allerjenin saptanması için yama (patch) testleri yararlıdır. Yama testi, şüpheli bir allerjen varsa bu madde ile, şüpheli bir allerjen yoksa standart test serisi ile yapılır.

Ayırıcı tanı:
a) Akut dönemde:
1. Akut irritan kontakt dermatit
2. Erizipel
b) Kronik dönemde:
1. İrritan birikimi dermatiti
2. Dizidroz
3. İd reaksiyonu
4. Seboreik dermatit
5. Psoriasis
6. Püstüler psoriasis
7. Tinea pedis
8. Tinea manum
9. Liken simpleks kronikus
10. Atopik dermatitin lokalize likenifiye formu.

Tedavi:
Ağırlık yerel tedavidedir, sistemik tedavi daha az ve çoğu kez semptomatik amaçlarla yapılır.
a. Yerel tedavi:
İlk yapılacak iş, hastayı olası allerjen maddeler ve tüm irritan maddelerden (su, sabun,...) ve işlemlerden (kaşınma, keselenme,...) uzak tutmaktır.
Yerel tedavi, dermatitin bulunduğu döneme göre seçilerek uygulanır:
-Islak pansumanlar,
-Kortikosteroidli kremler, pomadlar, losyonlar,
-Gerekiyorsa oklüzif tedavi,
-Gerekiyorsa salisilik asitli kortikosteroidler uygulanır.
b. Sistemik tedavi:
-Antihistaminikler,
-Şiddetli ve yaygın olgularda kortikosteroidler kullanılır.
-Desensitizasyon uygulanabilir.


İRRİTAN KONTAKT DERMATİTİ

İrritan kontakt dermatiti (İKD), irritan maddelerin deriye dıştan değinmeleri sonucu, immünolojik mekanizmaya bağlı olmadan ortaya çıkan bir dermatozdur.
İrritan maddeler, yeterli süre ve yeterli konsantrasyonda uygulandığında, hücre hasarı yapabilme yeteneğinde olan maddelerdir. İrritan madde sayısı oldukça fazladır. Örneğin irritan bir madde olmadığı halde su bile, bazı uygun koşullarda irritasyona neden olabilir. Asitler, alkaliler, çözücüler, yağlar, çamaşır tozlarının içinde bulunan yumuşatıcılar, antiseptikler, parlatıcılar, beyazlatıcılar İKD’e yol açabilirler. Sabunlar ve deterjanlar, kurumayı ve suyun irritan etkisini arttırırlar.

Klinik:
İKD’lerini üçe ayırarak inceleyebiliriz:
1. Akut irritan kontakt dermatiti:
Güçlü bir irritan madde ile tek bir değinmeden veya çok kısa süreli temasdan sonra ortaya çıkar. Bu tablo genellikle bir iş kazası olarak gelişir. Değinilen maddeye bağlı olarak farklı belirtiler gelişebilir. Kırmızı veya kahverengi maküller, ödem, lokal ısı artışı, papül, püstül, vezikül, bül görülebilir.
2. İrritan birikimi dermatiti (Ev kadını ekzeması):
Zayıf irritanların deriye tekrar tekrar ve uzun süre değinmesi sonucu ortaya çıkar. Geliştiği kimselerde sabun, deterjan, su gibi zayıf irritanlar ile kısa temaslardan sonra yinelemesi tipiktir. Başlıca ellerde yerleşir ve en çok ev kadınlarında görülür, bu nedenle ev kadını ekzeması adı da verilir. Meslekleri gereği ellerini çok sık yıkamak zorunda kalan kişilerde de ortaya çıkabilir. Doğum yapan annelerde, doğumdan bir süre sonra, çocukbezi yıkamaya bağlı olarak gelişmesi oldukça tipiktir.
Ayrıca kuaförler, inşaat işçileri, mesleki olarak madensel yağla teması olan kişilerde de sık görülür.
Başlangıç döneminde gözlenen başlıca belirtiler, derinin kuruluğu ve çatlaklardır. İrritasyondan uzaklaşıldığında bu dönem kolayca düzelir. Değinme sürüyorsa ikinci dönem başlar: Deri eritemli, sıcak ve duyarlıdır, papüller, veziküller, sızıntı, krut, bazen likenifikasyon ortaya çıkar.
3. Çocuk bezi dermatiti:
Duyarlı bir deri üzerinde, başlıca idrar ve dışkıdan kaynaklanan irritan maddelerin etkisi sonucu ortaya çıkar. Bu faktörlerin yanısıra maserasyonun, friksiyonun ve sabun, deterjan gibi bazı maddelerin de katkısı vardır.
Çocukbezi dermatiti, bezin değindiği kalça, perine, karnın alt kısmı, uylukların proksimal kısmı gibi bölgelere yerleşir. En basit şekli eritem şeklinde karşımıza çıkar, bu eritem kıvrım yerlerini tutmaz. Tablonun şiddetinin artmasıyla, eritemin üzerinde veziküller, erozyonlar, papüller gelişebilir. İyileşme döneminde hafif bir deskuamasyon belirir, eritemli derinin kırışık bir görünüm alması karakteristiktir.

İKD’nin tedavisinde esas, irritasyondan korunmadır. Klinik belirtilere göre ilaç seçilir. Yerel tedavide ıslak pansumanlar, kortikosteroidli krem ve pomadlar, kandida infeksiyonu eklenen çocuk bezi dermatitinde antimikotikler; sistemik tedavide antihistaminikler, şiddetli olgularda kortikosteroidler kullanılabilir.


ATOPİK DERMATİT

Atopik dermatit allerjik, immünolojik ve biyokimyasal düzensizliklerle ortaya çıkan, kronik, tekrarlayıcı ve şiddetli kaşıntılı bir hastalıktır.
Atopik dermatit saman nezlesi, astım ve gıda allerjisi ile birlikte atopik hastalıkları oluşturur. Bu hastalıklar sıklıkla birbirlerine eşlik eder. Atopik dermatitli bir kişinin diğer aile bireylerinde de sıklıkla atopik dermatit ve/veya diğer atopik hastalıklar bulunur. Atopik dermatitli bir kişide ev tozları, polenler, küfler ve hayvan tüyleri-epitelleri gibi sık karşılaşılan allerjenlere karşı sıklıkla multipl tip I allerjiler görülür.
Atopik dermatitli kişilerde, tip I allerjinin sık görülmesinin yanı sıra, sellüler immünite ve fagositoz bozuklukları da vardır. Bu nedenle, atopik dermatitli kişilerde viral, fungal ve Staphylococcus aureus'a bağlı infeksiyonlar sık görülür.

Klinik:
Hastalığı, yaşa göre üç dönem halinde inceleyebiliriz.
a. İnfantil dönem: Genellikle 2-6 aylık bebeklerde, çoğu kez yanaklarda eritemle başlar. Eritemli alanlarda daha sonra karakteristik eksüdatif papüller ortaya çıkar. Şiddetli kaşıntı vardır. Bebek emeklemeye başladıktan sonra sürtünmeye bağlı olarak bacakların ve kolların ekstansor yüzlerinde, bileklerde ve alında da papüller ortaya çıkar.
b. Çocukluk dönemi: Ekstremitelerin ekstansor yüzlerinde, tepeleri ekskoriyasyona bağlı olarak gelişen krutlarla örtülü papüller veya nodüller, antekübital ve popliteal fossalarda likenoid küçük papüller vardır. Likenoid papüller birleşerek likenifiye plaklar oluşturur.
c. Büluğ ve erişkin dönemi: Özellikle antekübital ve popliteal fossalarda lokalize, birbirleriyle birleşerek likenifiye plaklar yapan papüller vardır. Kaşıntı çok şiddetlidir. Göz altlarında hiperpigmentasyon gelişir. Klinik tabloda, yaz aylarında düzelme, kış aylarında kötüleşme eğilimi vardır.
Atopik dermatitli kişilerde şiddetli kaşıntılı nöbetler gelişebilir. Kişi kendini kaşıyarak ya da kaşıtarak rahatlar. Bu kaşıntı nöbetleri, sıklıkla soğuk bir ortamdan sıcak bir odaya girmek, giysileri değiştirmek ve yatağa girip üzerini örtmek gibi ani sıcaklık değişiklikleri ile ve yünlü giysiler ile başlar.
Atopik dermatitli kişilerin derisi kurmaya eğilimlidir. Kuruluk, deride çatlaklara neden olur. Böyle bir deriden irritan maddelerin penetrasyonu artar. Bu nedenle atopik kişilerde irritan birikimi dermatiti sık görülür.
Beyaz dermografizm, atopik dermatitin önemli bir özelliğidir: Aktif atopik deride sert bir travmadan sonra kırmızı bir çizgi oluşur, bu çizgi 15 saniye sonra açık renk bir alanla çevrili beyaz bir çizgi haline döner.

Tanı:
Hanifin ve Rajka, 1980'de, atopik dermatitin tanısı için kendi adlarıyla anılan kriterleri ortaya koydular. Fakat bu kriterlerin kullanışlı bulunmaması nedeniyle yazarlar bu kriterleri şu şekilde değiştirdiler:
I. Major kriterler:
1. Kaşıntı
2. Erken başlangıç yaşı
3.Tipik morfoloji ve dağılım (İnfantlarda ve çocuklarda yüz ve ekstremite tutulumu, erişkinlerde fleksural tutulum)
4. Kronik veya kronik olarak yineleyen dermatit
5. Kişisel veya ailesel atopi hikayesi (Astma, allerjik rinit, atopik dermatit)

II. Minor kriterler:
1. Deri kuruluğu
2. İhtiyoz/avuç içlerindeki çizgilerin artması/ keratozis pilaris
3. Tip I deri testleri reaktivitesi (Prick test, patch test)
4. El/ayak dermatiti
5. Keilit
6. Meme başı ekzeması
7. Deri (Özellikle S. aureus ve H. simpleks) infeksiyonlarına eğilim
8. Perifolliküler belirginleşme
Yazarlara göre bu kriterlerden dördü ile atopik dermatit tanısı konabilir.

İngiliz Atopik Dermatit Çalışma Grubu, 1994'te, iki yaşın üzerindeki çocuklar için kullanılabilecek, daha basit bir kriter listesi yayınladı:
1. Fleksural (dirsek büklümü, ayak bileği ön yüzü, boyun çevresi, bebeklerde yanak) tutulumu öyküsü
2. Kişisel veya ailesel (anne / baba / kardeşde) atopik hastalık (astım / saman nezlesi / atopik dermatit) öyküsü
3. Jeneralize deri kuruluğu öyküsü
4. Fleksuralarda (bebeklerde yanaklarda) dermatit varlığı
5. İlk iki yaş içinde başlangıç
Kaşıntılı deri hastalığı ile birlikte bu kriterlerden üç veya daha fazlasının birlikte olması, büyük olasılıkla atopik dermatiti düşündürür.

Ayırıcı tanı:
Atopik dermatitin ayırıcı tanısına AKD, İKD, seboeik dermatit, liken simpleks kronikus gibi hastalıklar girebilir.

Tedavi:
Atopik dermatitte tedavide amaç, tetikleyici faktörlerin ve kaşıntının azaltılması, inflamasyonun baskılanması, derinin yağlanması ve anksietenin hafifletilmesidir.
Topikal tedavide ıslak pansuman, kortikosteroid, pimekrolimus (Elidel Jel); sistemik tedavide sedatif antihistaminikler kullanılır.
Önlemler:
Hastanın bulunduğu ortam aşırı nemli olmamalı, ısısı sabit olmalıdır.
Giyecekler pamuklu olmalı, beyaz sabunla yıkanmalıdır.
Banyoda haftada en fazla bir defa sabunlanılmalı ve sabun olarak antibakteriyel sabun (Protex, Dove, vb) tercih edilmeli, kese, bez, lif sünger kullanılmamalı, banyodan sonra deriye yağlı maddeler (Balmandol,vb) uygulanmalıdır.
Evdeki kumaş yüzeyler ve halılardaki akarlara karşı akarisid solüsyonlar (Acarosan Sprey, vb) kullanılmalı, ev sık sık havalandırılmalı, temizlikte elektrikli süpürge kullanılmalıdır.
Sık deri infeksiyonu geçiren çocuklarda burun, koltuk altı ve genital bölge dezenfektanlarla (Savlon, Hibiscrup,vb) temizlenmeli veya topikal antibiyotik (Bactroban, vb) uygulanmalıdır.
Hazır gıdalardan kaçınılmalı, yakınmaları artıran yiyeceklerin olup olmadığı izlenmelidir.
Evde kedi, köpek gibi ev hayvanları beslenmemelidir.