Make your own free website on Tripod.com

 

 

GEBELİK VE DERİ


Gebelikteki yoğun endokrin aktivite, organizmada birçok fonksiyonel ve yapısal değişiklere neden olmaktadır. Gebelik süresince bazı deri değişiklikleri ve çeşitli erüpsiyonlar da ortaya çıkmaktadır. Ancak bu deri değişikliklerinin çoğu o kadar sık olarak görülmektedir ki, melasma ve stria distensa gibi tabloların anormal olarak değerlendirilmeleri mümkün olamamaktadır. Bu olağan değişikliklerin yanı sıra oldukça seyrek olarak karşılaşılan ve etyolojileri yalnızca hormonal değişikliklerle açıklanamayacak bir takım spesifik tablolar da vardır. Bunların gelişiminde ise daha çok immün mekanizmaların rolü üzerinde durulmaktadır. Ayrıca gebelik, önceden varolan birtakım dermatozları olumlu veya olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Klinik yaklaşım yönünden, gebelerin herhangi bir dermatolojik hastalığa herhangi bir kişi kadar yakalanma riskleri olduğu da unutulmamalıdır.

Gebelikteki Olağan Deri Değişiklikleri
Pigmentasyon artışı hemen her gebede söz konusu olup, esmerlerde sarışınlara oranla daha fazladır. Bu durum, melanosit stimülan hormona (MSH) bağlı jeneralize bir melanozis halidir. Meme başı, areolalar ve genital bölge gibi zaten pigmente olan alanlar daha da koyulaşır. Gebelikte görülen en belirgin pigmentasyon değişikliği gebelik maskesi (kloasma, melasma) olarak bilinen durumdur. Gebeliğin ikinci yarısında ve %50-70 gebede görülür. Alın, şakaklar ve yüzün orta kısmında, kaba simetri gösteren düzensiz, keskin sınırlı, maske şeklinde bir koyulaşma tarzındadır. Doğumdan sonra yavaş yavaş solar, az sayıda olguda ise tamamen kaybolur. Gebelikte ayrıca, pigmente nevusların sayısında artış da görülebilir.
Gebelik sırasında anagen follikül oranındaki artışa bağlı olarak saç gelişiminde bir artış söz konusudur.
Stria distansea, gebelerin %90’ında gözlenen bir değişiklik olup, adrenal kortikal aktivitenin artışına bağlı olduğu düşünülmektedir. En çok karın, kalça, glutealar ve bazen de meme üzerinde gelişir.
Vasküler değişiklikler, gebelerde yüksek östrojen düzeylerine bağlıdır. Spider anjiomalar ve palmar eritem, gebelerin %70’inde görülürler ve postpartum beş ay içerisinde kaybolurlar. Çok daha seyrek olarak glomus tümörleri veya hemanjiomlar gelişebilir veya önceden varolanlar büyüme gösterebilir.
Gebelik sırasında, sebum salgısında artış, apokrin ter bezi aktivitesinde azalma, yüz ve ekstremitelerde ödem, molluskum fibrozum tarzında papillomatöz gelişimler, dişetlerinde hiperemi ve bazen hipertrofi ile seyreden jinjivit hali gebelikte gözlenen ve olağan olarak nitelendirilebilecek diğer değişikliklerdir.

Gebeliğin Deri Hastalıkları Üzerine Etkileri
Kandidiyazis, lepra, herpes simpleks, kondiloma aküminata gibi hastalıklar, gebelikte hücresel immünitenin bozulması nedeniyle daha sık gelişmekte ve daha şiddetli seyretmektedirler.
Akrodermatitis enteropatika, porfirya kutanea tarda gibi bazı tablolar, gebelikte östrojen düzeylerinin yüksek oluşundan olumuz olarak etkilenmektedirler.
Pemfigus vulgaris ve pemfigus vejetans olguları da gebelikte şiddetlenme gösterebilecekleri gibi, ilk kez gebelikle ortaya çıkan olgular da bildirilmiştir.
Malign melanom olgularında gebelikte hızlı bir kötüleşme, doğum sonrasında ise remisyon bildirilmekle beraber farklı görüşler de mevcuttur.
Akne vulgaris, atopik dermatit gibi hastalıklar, gebelikte düzelme eğilimindedirler.
Psoriasis, SLE gibi hastalıklar, gebelikte her iki yönde de etkilenebilmektedir.

Gebelik Dermatozları
Bazıları çok iyi tanımlanmış olan bir grup erüptif tablo, yalnızca gebelerde görülmeleri nedeniyle gebelik dermatozları olarak sınıflandırılırlar.

1.Herpes gestasyones:
Gebeliğin herhangi bir zamanında gözlenen, şiddetli kaşıntılı, her gebelikte yineleme eğiliminde olan, polimorf lezyonlarla karakterli bir tablodur. Hastalığın başlangıç lezyonları genellikle eritemli ve/veya ürtikaryen bir zemin üzerinde gelişen papüloveziküller şeklindedir. Plaklar, hedef tarzında lezyonlar ve annüler görünümde ödemli papüller bulunabilir. Bu lezyonlar, giderek yerlerini veziküllere ve büllere bırakırlar. Çok kaşıntılı olduklarındsan krut ve ekskoriyasyon izleri bu belirtilere eşlik edebilir. 41o C’ye varabilen yüksek ateş ve halsizlikle genel durum bozulmuş olabilir. Olguların çoğunda lezyonlar göbek çevresinden başlar ve birbirleriyle birleşen polisiklik halkalar oluşturarak tüm karna, femoral bölgeye ve ekstremitelere yayılır. Avuç içleri, ayak tabanları, göğüs ve sırt da sıklıkla tutulur.
Hastalıkta %30 fetal mortalite bildirilmiştir. Düşük doğum ağırlığı riski de yüksek olarak bulunmuştur. Hastalık, doğumdan sonra 1-2 ay içerisinde spontan olarak düzelir. Tedavide, ıslak kompres uygulaması ile birlikte düşük etkili topikal kortikosteroidler ve sistemik antihistaminikler çoğu olguda yeterlidir. Büllöz dönemde sistemik kortikosteroid kullanılması gerekmektedir.
Histopatolojide subepidermal bül görülür. Direkt immünfloresan incelemede bazal membran zonunda lineer C3 birikimi, ayrıca olguların yarısında IgG birikimi; indirekt immünfloresan incelemede olguların %75’inde bazal membran zonuna karşı gelişmiş IgG antikorları saptanır.

2.İmpetigo herpetiformis:
Hastalık, gebeliğin jeneralize püstüler psoriasisi olarak da bilinir. Genellikle üçüncü trimestirde ortaya çıkar. Klinik tablo büyük ölçüde jeneralize püstüler psoriasis ile uyumlu olup püstüller hemen daima sterildir. İlk lezyonlar daha çok kasıklar olmak üzere fleksuralardan başlayan, simetrik yerleşimli, eritemli plaklardır. Daha sonra bu plakların üzerinde, birbirleriyle birleşme eğiliminde olan püstüller belirir. Kaşıntı pek yoktur; genel durum bozuktur, ateş, titreme, halsizlik, bulantı, kusma, diyare eşlik edebilir.
Maternal mortalite, fetal mortalite ve morbidite riski yüksektir. Hastalık, genellikle doğumdan sonra spontan olarak iyileşir. Tedavide esas olarak sistemik kortikosteroid uygulaması gereklidir. Topikal olarak ıslak pansumanlar, kortikosteroidler kullanılabilir. Sonraki gebeliklerde tekrarlama riski yüksektir.
Histopatolojide karakteristik olarak, epidermisdeki spongiyoz odaklarında polimorf nüveli nötrofil birikimi görülür.

3.Polimorf Gebelik Erüpsiyonu:
Genellikle üçüncü trimestirin sonlarına doğru ortaya çıkan, çok kaşıntılı, esas olarak papüller ve ürtikaryen plaklarla karakterli, polimorf kezyonlu bir tablodur. Genellikle stria distensa üzerinde, 1-2 mm çapında eritemli papüllerle başlar. Bunlar kısa zamanda birbirleriyle birleşerek, göbeği merkez alan, geniş, eritemli plaklar oluştururlar, daha sonra gluteal ve femoral bölgelere yayılırlar. Bazı olgularda veziküller ve büller de gelişir.
Tablo, postpartum olarak birkaç hafta içerisinde spontan olarak iyileşir; sonraki gebeliklerde yineleme riski %50’dir. Hastalıkta hem maternal hem de fetal mortalite ve morbidite riski artmıştır. Tedavide, hafif olgularda topikal, şiddetli olgularda sistemik kortikosteroidler kullanılır.
Histopatolojisi spesifik değildir.

4.Pruritus gravidarum:
En önemli özelliği şiddetli kaşıntı olan ve lezyon olarak sadece kaşıntıya bağlı ekskoriyasyonların bulunduğu bir tablodur. Kaşıntının nedeni kolestaz sonucu düzeyleri yükselen safra asitleridir. Hastalık genellikle son trimestirde başlar. İlk belirti kaşıntıdır, abdomenden ve glutelardan başlar, daha sonra jeneralize olur. Primer lezyon yoktur, sadece kaşıntıya bağlı olarak ekskoryasyonlar ortaya çıkar. Çoğunlukla iştahsızlık, bazen bulantı, kusma olur. Kaşıntının başlamasından 2-4 hafta sonra idrar renginde koyulaşma, açık renkli dışkı ve hepatomegali ile tipik kolestatik ikter kliniği gelişebilir. Serum bilirubin düzeyi çoğu olguda yükselir.
Kaşıntı ve kolestaz doğumdan sonraki ilk hafta içinde düzelir. Sonraki gebeliklerde yineleme olabilir. Maternal ve fetal mortalite ve morbidite riski yoktur. Tedavide çoğu olguda, yağlı preparatların topikal olarak uygulanması yeterli olur; sistemik antihistaminikler ancak bazı olgularda yarar sağlar.

Diğer Tablolar
Prurigo gestasyones, papüler gebelik dermatiti, otoimmün progesteron dermatiti, pruritik gebelik dermatiti, gebelikte çok nadir olarak görülen iyi tanımlanmamış tablolardır.


Gebelerde Dermatolojik Tedavi
Gebelikte kullanılan ilaçlar fetusu direkt veya indirekt olarak etkileyebilirler. Bu olumsuz etkiler gerek gebeliğin devresi, gerekse de ilacın dozu ve plasentadan geçişi ile ilgilidir. Organogenezis dönemi olan 3-8. haftalar arası, teratojenik etki yönünden en kritik dönemdir. 2. ve 3. trimestirde kullanılan ilaçların ise teratojenik olmaktan çok, normal olarak oluşmuş fetal doku ve organların gelişimi ve fonksiyonları ile gebeliğin seyri üzerinde olumsuz etkileri olacaktır.
Genel popülasyonda %4-6 arasında doğumsal anomali bildirilmiştir. Doğumsal anomalilerin %5 kadarından çevrede bulunan kimyasal atıklar ve ilaç kullanımı sorumludur; oral antidiyabetikler, oral antikoagülanlar, antikonvülsifler en sık saptanan ilaçların başında gelir.
Sistemik emilimi olan ilaçların fetusa etkilerinin riske dayalı sınıflaması FDA tarafından belirlenmiştir. Buna göre ilaçlar beş grup içerisinde değerlendirilmektedir:
A-Gebeler üzerindeki çalışmalar birinci trimestirde fetusa yönelik herhangi bir risk göstermemiş, diğer dönemlerde de riske yönelik bir kanıt saptanmamıştır.
B-Laboratuvar hayvanları üzerindeki deneylerde fetal risk saptanmamıştır. Ancak hamile kadınlarda kontrollü çalışma yoktur veya hayvan deneylerinde olumsuz etki gözlenmiş olmakla beraber hamile kadınlardaki kontrollü çalışmalarda gebeliğin hiçbir döneminde riske ait kanıt gözlenmemiştir.
C-İlacın potansiyel risklerine rağmen, hamile bir kadındaki kullanımı ile belirgin bir yarar sağlanıyor olmalı ve laboratuvar ve hayvan deneylerinde veya insanlar üzerinde yapılmış uygun çalışmalar bulunmamalıdır.
D-İnsanlarda potansiyel riskleri yönünden kanıtlar vardır. Buna rağmen ilacın hamilelerde kullanımının potansiyel faydaları, potansiyel risklerinden daha fazla olmalıdır.
X-Gebelerde kullanım riski, sağlayabileceği yarardan çok fazladır. Laboratuvar hayvanlarında fetal anomaliler saptanmıştır. Gebelerde kullanımı kontrendikedir.

Sistemik Tedavi
Antihistaminikler: Klasik antihistaminikler B grubunda, modern antihistaminikler C grubundadır. Genelde antihistaminiklerin ilk trimestir dışında kullanımlarında kesin bir sakınca yoktur.
Sistemik kortikosteroidler: C grubundadır. Triamsinolon grubu ilaçların diğerlerine göre daha riskli olduğu kabul edilmektedir.
Sistemik antifungaller: Griseofulvin ve ketokonazol C grubunda; flukonazol, itrakonazol ve terbinafin D grubundadır.
Antibiyotikler: Ampisilin, sefalosporin, klindamisin, eritromisin, penisilin gebelikte en güvenilir antibiyotiklerdir ve B grubunda yer alırlar. Rifampisin, sülfonamid, gentamisin C grubunda; tetrasiklin D grubundadır.
Analjezikler: Asetaminofen, ibobrufen, naproksen ve indometazin B grubunda yer almaktadırlar. İbobrufen, naproksen ve indometazin, prostoglandin sentezi inhibitörleri olduklarından gebelikte kulanımları genellikle tavsiye edilmez; ayrıca bu preparatlar, üçüncü trimestirde kullanıldıklarında D grubuna girerler.
Retinoidler: Retinoidlerin özellikle yüksek dozlarının teratojenik etkileri hayvan deneylerinde kanıtlanmış ve insanlarda çeşitli anomaliler bildirilmiştir.

Topikal Tedavi
Sistemik tedavi ile karşılaştırıldığında, gebelerde topikal tedavi, derinin bariyer etkisi nedeniyle daha güvenilir olmakla beraber yine de yarar/zarar oranı gözönüne alınmalıdır. Gebelikte, özellikle ilk dört ay içerisinde, elde toksisitesi ile ilgili kesin veriler bulunmayan topikal ilaçların kullanımından kaçınılması önerilebilir.
Topikal kortikosteroidler gebelik boyunca kısa süreli ve oklüzyonsuz olarak uygulanmalıdır. Potent topikal kortikosteroidlerin gebelik süresince özellikle geniş alanlara uygulanılmasından kaçınılmalıdır. Triamsinolon, halometason, deksametason, klobetazol butirat ve halsinonid içeren preparatlar ise ilk trimestirde kullanılmamalıdır.
Topikal antifungallerin gebelik boyunca kullanımları sakıncalı görülmemekle beraber, ketokonazol ve tiyokonazol hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Ayrıca vajinal preparatların kullanımlarının sakıncalı olabileceği bildirilmektedir.
Topikal antibiyotik kullanımı, tetrasiklin dışında sakıncalı değildir.
Antiseptik preparatlardan fenol ve iyot içerenlerin gebelikte kullanımları sakıncalıdır. Klorheksidin ise ilk 4 ay kullanılmamalıdır.