Make your own free website on Tripod.com

 

 

LEPRA


Lepra (Hansen hastalığı, cüzzam) Mycobacterium leprae (Hansen basili)’nin neden olduğu, primer olarak periferik sinirleri, sekonder olarak da deriyi ve diğer organları tutan kronik, progressif ve bildirimi zorunlu bir hastalıktır. "Lepra" Yunanca "kepekli, kabuklu" anlamına gelen bir kelimedir.
Lepra, insanlık tarihi kadar eski bir hastalıktır. Hastalıktan, insanları çirkinleştirdiği ve sakat bıraktığı için çağlar boyu korkulmuş, birçok deri hastalığı ile sakat bırakıcı ve çirkinleştirici tüm hastalıklar "lepra" olarak isimlendirilmiş, hastalar izole edilmiştir. Osmanlılar döneminde yaptırılan ilk cüzzamhane (leprozari, leprozaryum), Edirne-Kirişhane’de hizmete girdi (1421). Bunu, Üsküdar, Bursa, Lefkoşe ve Girit’te açılan cüzzamhaneler izledi. Hastalığa yakalananlar cüzzamhaneye kapatılarak izole edilirdi. Hastaların bakımları bağış ve Vakıflar İdaresi’nin yardımlarıyla sürdürülürdü. Cüzzamhane bulunmayan kentlerde, dış mahallelerden biri cüzzamlılara ayrılır ve kente girmelerine izin verilmezdi.

Epidemiyoloji:
Kişinin lepraya yakalanabilmesi için, bazı koşulların birarada olması gereklidir:
1. Doğuştan predispozisyon: Lepra, ancak hastalığa doğuştan yatkın olan kişilerde ortaya çıkar.
2. Çocuk yaşta olma: Endemik bölgelerde hastalık, sıklıkla çocuklarda görülür, fakat 2-7 yıl gibi uzun bir kuluçka süresi ve ilk belirtilerin gözden kaçması nedeniyle tanı erişkin yaşta konur. Lepraya karşı genelde erişkinlerin doğal direnci vardır. Erişkin gönüllülere infeksiyonu bulaştırma çabaları sonuçsuz kalmıştır. Şimdiye kadar, lepralılarla uğraşan sağlık personeli arasında lepraya yakalanan yoktur. Evli çiftler arasında, hasta eşten sağlıklı eşe hastalığın geçme oranı % 5 cıvarındadır.
3. Bol basilli tedavisiz hasta: Lepra insana özgü bir infeksiyondur. Dolayısıyla doğal rezervuarı insandır. Lepralı hastaların ancak çok azında başkalarını aşılayacak tipte basil bulunur. Özellikle lepromatöz lepralı olgularda, burun, ağız, boğaz mukozasında ve deride bol miktarda lepra basili vardır. Bulaşma bu hastaların hapşırık, aksırık ve öksürme ile çıkardıkları basillerin inhalasyon yoluyla alınması sonucu olur. Basilller deride derin dermada yerleştiği için, hastalık deri yolu ile bulaşmaz.
Lepra basili plasentadan geçmez, ancak lepralı annelerin çocukları genellikle düşük kilolu doğar, büyümeleri yavaştır.
Hastalık, tedaviye başlandıktan birkaç hafta sonra, basiller parçalandığı için, bulaşıcılığını kaybeder. Tedavisine başlanmış ve birkaç hafta geçmiş hastaların kimseye zararı yoktur; evlerine, işlerine giderler.
4. Bu hasta ile uzun süreli yakın temas: İnfeksiyona yakalanmanın bir koşulu da, basilin yıllarca tekrar tekrar alınmasıdır. Özellikle aile içinde tedavisiz bir hasta ile sürekli ve yakın temasta bulunan çocukların infeksiyona yakalanma olasılığı yüksektir.
5. Bozuk sosyoekonomik durum:
Lepranın sosyoekonomik durumla yakın ilişkisi vardır. Kötü hijyenik koşullar, yetersiz beslenme, içiçe yaşama gibi tüm infeksiyonlara zemin hazırlayan faktörler lepra için de geçerlidir. Sağlığa uygun evlerde yaşayan, iyi besin alan, iyi gelişen toplumlarda lepra kendiliğinden kaybolabilmektedir. Lepra, yüzyıl kadar önce Norveç'de ve daha birçok Avrupa ülkesinde salgın halde bulunduğu ve hiçbir tedavi ve savaş yapılmadığı halde kendiliğinden yok olmuştur.

Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, yeryüzünde 10-12 milyon lepralı vardır, 2002 yılı başı itibariyle, bunların 640 bini tedavi altındadır. Olguların % 62'si Asya'da, % 34'ü Afrika'da, % 3'ü Güney Amerika'da yer alır. Lepranın bir sağlık sorunu olduğu ülke sayısı 10’dur. Bu ülkelerin dışındaki ülkelerde prevalans 10 000’de 1’dir.
Ülkemizde 5000-6000 lepralı olduğu sanılmaktadır; 2002 yılı başı itibariyle kayıtlarda 2.600 lepralı bulunmaktadır. Bunların 35’i tedavi altındadır; diğerleri ise tedavileri tamamlanan hastalardır. Hastalığın en yoğun olduğu iller Van, Ağrı, Kars, Malatya, Erzurum ve Sivas'dır. Ancak Doğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu'dan, büyük illere olan göç nedeniyle, hastaların yaklaşık beşte ikisi İstanbul, İzmir, Ankara, Bursa, Mersin ve Adana illerinde yaşamaktadır. Rize dışında tüm illerde kayıtlı hasta bulunmaktadır. Yurdumuzda son beş yıldır, her yıl yeni saptanan olgu sayısı 15'in altındadır.
Lepralı hastalarda kadın/erkek oranı yaklaşık 1/2'dir.
Yurdumuzda biri Elazığ'da 260 yataklı, biri İstanbul'da 60 yataklı, biri Ankara’da 35 yataklı olmak üzere üç lepra hastanesi bulunmaktadır.

Klinik:
Lepra aslında bir periferik nöropatidir. Lepra basili vücuda alındığında hedefi, periferik sinirlerin Schwann hücreleridir. Basil Schwann hücresine girdikten sonra hastalığın gelişip gelişmeyeceğini konağın hücresel immünitesi belirler. Buraya gelen basillerle organizma arasında yıllar süren bir savaş olur. Genellikle basiller yok edilir ve hastalık meydana gelmez. Hastalık olacaksa, kişinin immünitesine göre, 2-7 yıllık bir enkübasyon döneminden sonra hastalık tablosu ortaya çıkar.
İnfeksiyon, insanların yaklaşık % 90'ında subklinik seviyede iyileşir, hastalık belirtisi ortaya çıkmaz; % 10'unda indetermine lepra oluşur. İndetermine lepranın 3/4'ü spontan iyileşme gösterir, 1/4'ü konağın hücresel immün yanıtına göre klinik tiplerden birine yerleşir.
Lepranın klinik belirtileri çok çeşitlidir. Hastalık tek bir deri belirtisi veya sayılamayacak kadar çok deri belirtisi, sinir tutulması ve organ bulgusu ile seyredebilir.Olguların hekime başvuru yakınmalarının başında deri belirtileri yer alır. Deride bir veya birkaç hipopigmante makül veya çok sayıda eritemli makül, nodül, papül ile hekime başvurabilir. Lepranın en önemli belirtilerinden birinin duyu kaybı olmasına rağmen, bu yakınma ile başvuran hasta sayısı oldukça azdır, ancak duyu kusurunun komplikasyonu olan yanık, travmatik ülser, planter ülser gibi bir belirti ile hekime gidebilir. Bunların dışında burun tıkanıklığı, burun kanaması, el ve ayak kaslarında pareziler, tenosinovit, nöral ağrı, paresteziler, görme bulanıklığı, testislerde ağrı, eklem ağrıları, lenfadenopati, el ve ayaklarda lokal ödem de başvuru nedeni olabilir.
Belirtilerin bu kadar çeşitli olmasına karşın, lepranın üç kardinal belirtisi vardır. Bunlar, plakta duyu kaybı, sinir kalınlaşması ve lezyonda basil bulunmasıdır.

Lepranın Klinik Formları:
Lepranın klinik formları klinik, bakteriyolojik, immünolojik ve histopatolojik kriterlere göre belirlenir. Buna göre lepranın dört klinik tipi vardır:
1. İndetermine lepra (IL)
2. Tüberküloid lepra (TT)
3. Lepromatöz lepra (LL)
4. Borderlayn lepra
a. Borderlayn tüberküloid lepra (BT)
b. Borderlayn lepromatöz lepra (BL)
c. Midborderlayn lepra (BB)



Şekil 1 : Lepranın klinik formları.

İndetermine lepra:
İndetermine lepranın klinik belirtisi, deriden kabarık olmayan, net sınırlı, hipopigmente bir veya birkaç adet maküldür. Bazı olgularda hafif duyu kaybı da olabilir. Lezyon daha çok yüze, kol ve bacakların ekstansör yüzlerine, kalçalara yerleşir. Lezyonlar multipl olduğunda yerleşim asimetriktir. Deride basil bulunmaz, biyopsi anlamlı sonuç vermez, duyu kusuru olmayabilir, lepromin testi negatiftir.
Duyu kusuru gelişince tanı kolaylaşır. Bir hastayla yakın temas öyküsü, hekimi yönlendirir. İndetermine yani kararsız lepra denen bu lezyon, ya kendiliğinden kaybolur ya da diğer lepra tiplerinden birine değişir.
Lepromin testi: Leprom ezmelerinden hazırlanan ve ölü basil içeren materyalden 0.1 cc deri altına enjekte edilir. Sonuç 21 gün sonra okunur. 3-10 mm arası papül veya ortası nekrotik, sert, pembe nodül pozitif reaksiyon olarak değerlendirilir. Lezyonun çapı 3-5 mm ise (+), 5 mm’den büyük ise (++), ülserleşmiş ise (+++) olarak kabul edilir.
Lepromin testi tüberküloid leprada (+++), borderlayn tüberküloid leprada (++) veya (+), midborderlayn leprada (+) veya (-), borderlayn lepromatöz lepra, lepramatöz lepra ve indetermine leprada (-)’tir.

Tüberküloid lepra:
Schwann hücresine gelen basil, hücresel immünitesi yüksek olan kişide ancak o sinirde ürer. Sinirde epiteloid histiyositler ve dev hücrelerin oluşturduğu tüberküloid granüloma sonucu kalınlaşma, ağrı, duyu kaybı, kas erimesi ortaya çıkar. Sinirdeki kalınlaşma gözle görülebilir, palpe edilebilir. Bu gelişen lepra tipi tüberküloid lepradır.
Tüberküloid leprada genellikle bir ya da en çok iki-üç sinir hastalanır. En çok yüzeyel ve serin yerlerin sinirleri (yüz, boyun, kol ve bacak) tutulur. Bu sinirlerin innerve ettiği bölgelerde ağrı, dokunma ve sıcak-soğuk duyuları kaybolur.
Deri belirtisi, hasta sinire yakın bölge derisinde, çapı 30 cm’ye kadar varabilen bir veya birkaç adet plaktır. Bu plak hipopigmente veya eritemli, bazan hafif skuamlı, oval veya yuvarlak, net sınırlı, hafifçe kabarık ve infiltredir. Lezyonlarda bül, ülserasyon gelişebilir. Plakta duyu kusuru vardır, kurudur, terleme yoktur, kıllar dökülmüştür.
Lezyonda ve lezyonsuz deride basil yoktur, lepromin testi kuvvetli pozitiftir. Histopatolojisinde epiteloid hücreler ve bunların çevresinde lenfositlerden oluşan tüberküloid granüloma gözlenir. Langhans tipi dev hücreler mevcuttur. Periferik sinirde ise perineuriumu salim bırakan granülomatöz reaksiyon görülür.
Tüberküloid lepra, deri belirtisi olmaksızın sadece sinir belirtileri ile seyredebilir, bu lepra tipi nöral lepra olarak adlandırılır.
Tüberküloid lepra, tedavisiz kalırsa bazen kendiliğinden iyileşebilir, fakat genellikle sinir harabiyeti sonucu felçler, deformiteler ortaya çıkar.

Lepromatöz lepra:
Schwann hücresine gelen basil, hücresel immünitesi bozuk olan insanda alabildiğince ürer ve kan, lenf ve komşuluk yolu ile deri ve içorganlara yayılırsa lepromatöz lepra gelişir. Hastalığın başlangıçta iki bulgusu vardır, ancak sorulmadığı takdirde gözden kaçar: Nazal semptomlar ile el ve ayaklardaki lokal ödemler. Nazal semptomlar olguların çoğunda bulunur; bunlar burun tıkanıklığı, burunda krut oluşumu, burundan kanlı akıntı gelmesidir. Ayak bilekleri çevresinde ödem diğer önemli bulgudur. Bu belirti daha çok akşama doğru şiddetlenir, istirahatla geriler.
Lepromatöz leprada lezyonlar, vücudun açık bölgelerinde (yüz, ekstremiteler) ve gövdede simetrik olarak yerleşmişlerdir. İmmün bölgeler (saçlı deri, aksilla, kasık, perine, sırtın orta hattı) tutulmaz. Başlangıç lezyonları çok sayıda, küçük, sınırları belirsiz, hipo- veya hiperpigmente veya eritemli maküllerdir, bunlarda duyu kusuru yoktur veya hafiftir, terleme ve kıllanma normaldir. Bu dönemde sinirlerde kalınlaşma yoktur. Daha sonra papüller, nodüller (leprom) ve plaklar ortaya çıkar. Lezyonlarda duyu kusuru vardır, terleme durmuştur ve kıllar dökülmüştür. Tüm periferik sinirler kalınlaşır ve ellerde eldiven, ayaklarda çorap tarzında simetrik duyu kusurları oluşur.
Lepromların yüzde kabarık oluşları ve sulkusların derinliği aslan yüzü (fasiyes leonin) denen görünümü yapar. Yüzde kıl kaybı gelişir; başlangıçta kaşlar uçlardan dökülür (sign d`Omnibus), daha sonra tüm kaş ve kirpikler kaybolur (madorosis); saçlı deri genellikle etkilenmez.
Lezyonlarda ve lezyonsuz deride bol basil vardır, lepromin testi negatiftir. Histopatolojisinde orta ve derin dermisde daha çok makrofajlardan oluşan infiltrasyon, seyrek olarak lenfositler gözlenir.
Hasta tedavisiz kalırsa, gözler, retiküloendotelyal sistem, kemikler, testis ve diğer organlar hastalanır, deformiteler ve komplikasyonlar ortaya çıkar.

Borderlayn lepra:
İmmünitenin orta derecede olduğu durumlarda borderlayn lepra gelişir. Eğer immün yanıt tüberküloid lepraya yakın ise borderlayn tüberküloid lepra, lepromatöz lepraya yakın ise borderlayn lepromatöz lepra, tam ortada ise midborderlayn lepra ortaya çıkar.
Borderlayn lepra tipleri stabil değildir ve kolaylıkla tip değiştirebilir. Hastalık tedavi edilmediği takdirde lepromatöz uca, tedavi edildiği takdirde tüberküloid uca doğru kayar.
Borderlayn tüberküloid leprada, çok sayıda plak vardır. Plaklar asimetrik yerleşimlidir, TT'ye göre daha az infiltredir, sınırları daha az belirgindir, çevrelerinde satellit lezyonlar vardır. Birden fazla sinir, asimetrik olarak tutulur; sinirler kalın ve ağrılıdır. Lezyonlarda terleme azalmıştır, duyu kusuru bulunur, basil yoktur. Lepromin testi hafif pozitiftir. Histopatolojisinde epiteloid hücreler, seyrek olarak dev hücreler, orta derecede lenfosit infiltrasyonu gözlenir.
Borderlayn lepromatöz leprada maküller, papüller, nodüller, plaklar vardır; lepromatöz lepradakine benzerler, fakat simetri göstermezler. Mukoza tutuluşu ve kaş, kirpik kaybının olmaması ile lepromatöz lepradan klinik olarak ayrılabilir. Periferik sinirlerin hemen hepsi tutulur, fakat ağrı yoktur. Lezyonlarda duyu kusuru yoktur; bol basil vardır. Lepromin testi negatiftir. Histopatolojisinde daha çok makrofajlardan oluşan bir infiltrasyon vardır. Lenfositler seyrektir ve granülomanın merkezinde kümeler oluşturur.
Midborderlayn lepra, borderlayn spektrumun tam ortasında, nadir görülen, kolaylıkla BT veya BL'ye kayan bir tiptir. Lezyon olarak maküller, papüller, plaklar veya bunların çeşitli kombinasyonları vardır. Lezyonlar simetrik yerleşmeye eğilimlidir. Periferik sinir tutulumu değişkenlik gösterir. Lezyonlarda basil bulunur, lepromin testi negatif veya pozitif olabilir.
Ülkemizde en sık görülen lepra tipi BL ve LL'dır.

Lepra deformiteleri ve komplikasyonları:
1. Gözde ağrı, fotofobi, glokom, keratit, iritis, iridosiklitis, körlük,
2. Ektropiyon, pitoz,
3. Fasyal paralizi,
4. Pençe el, pençe ayak,
5. Düşük el, düşük ayak,
6. Tenar, hipotenar ve avuç içi kaslarının erimesi,
7. Septum perforasyonu sonucu semer burun,
8. Üst kesici dişlerin dökülmesi,
9. Damak perforasyonları,
10. Tekrarlayan yanıklar,
11. Postlezyonel sikatrisler,
12. Osteomiyelit sonucu deformiteler,
13. Osteporoz,
14. Mal perforanlar,
15. Alt ekstremitelerde ihtiyoziform değişiklikler,
16. Testis atrofisi sonucu jinekomasti,
17. Testis atrofisi,over atrofisi sonucu sterilite,
18. Karaciğer infiltrasyonu sonucu hepatomegali,
19. Lenf bezi infiltrasyonu sonucu lenfadenopati,
20. Mutilasyonlar.
Leprada ölüm nedenleri, normal popülasyondan farklı değildir.

Leprada reaksiyonlar:
Leprada ortaya çıkan ve hekimi çok uğraştıran bazı olaylara reaksiyon adı verilir. Bunlar iki grupta toplanır:
1. Reversal (Tip 1) reaksiyon: Varolan belirtilerde birdenbire kabarma, kızarma, sinirlerde şişme olur. Hatta sinirlerde abseleşme ve felçler oluşabilir.
2. Eritema nodozum leprozum (Tip 2 reaksiyon): Kollarda, bacaklarda, yüzde, kalçalarda eritema nodozumlar; eklem, kemik ve sinir ağrıları; vaskülitler, burun kanaması, akut iridosiklit, epididimoorşit, adenopati, ani akşam ateşi olur.

Laboratuvar bulguları:
Lepromatöz ve daha az olmak üzere borderlayn leprada:
1. Hafif anemi,
2. Sedimentasyon yüksekliği,
3. Gammaglobulinlerde artma,
4. Sifiliz serolojik testlerinin pozitifliği,
5. LE hücresi pozitifliği,
6. Soğuk aglutininlerin pozitifliği bulunabilir.

Tanı:
Leprada tanı için gerekli yöntemler şunlardır:
1. Klinik görünüm,
2. Aile anamnezi,
3. Ailede lepralı araştırılması,
4. Duyu kusuru araştırılması,
5. Sinirlerin muayenesi,
6. Basil araştırılması (lezyondan veya sinirden),
7. Lepromin testi,
8. Histopatolojik inceleme.

Ayırıcı tanı:
1. Maküler lezyonlar:
a. Depigmente: Vitiligo, pitriyazis simpleks, morfea, postinflamatuvar depigmentasyon.
b.Hiperpigmente: Café au lait maküller, parapsoriasis an plak, postinflamatuvar hiperpigmentasyon (Fiks ilaç erüpsiyonu, liken plan,...).
2. Papüler lezyonlar:
Dissemine granülom anüler, sarkoidoz, liken plan, sifiliz, layşmanid, leyomiyom, siringom.
3. Plak lezyonlar:
a. Anüler: Tinea korporis, pitriyazis rosea, liken plan, figüre eritemler, granülom anüler, sarkoidoz, deri lenfoması.
b. Solid: Derinin benign ve malign lenfositik infiltrasyonları, psoriasis, sarkoidoz, fasiyal granülom, infeksiyöz granülomlar (mikozik, treponemal, mikobakteriyel, layşmaniyal), deri lenfoması.
4. Nodüler lezyonlar:
Akne vulgaris, ksantoma, granülomlar, eritema elevatum diutinum, pretibial miksödem, liken miksödematöz, nörofibromatozis, Kaposi sarkomu, deri lenfoması.

Tedavi:
Lepralı hastaların izolasyonu bugün tamamen bırakılmıştır. Genellikle evlerinde ve ayaktan tedavi öngörülmektedir. Ancak çok önemli bir reaksiyon, ağır bir infeksiyon varsa, bir operasyon gerekirse herhangi bir hastaneye yatırılmaları ve diğer hastalıklarda uygulanan hijyen kuralları altında tedavileri uygundur.
Başarılı bir lepra tedavisi için en önemli koşul, erken tanı ve yeterli tedavidir. Erken tanı için her hekimin lepranın belirtilerini çok iyi tanıması şarttır.
Ülkemizde lepranın tedavisi “Sağlık Bakanlığı Hansen Hastalığı Teşhis ve Tedavi Yönetmeliği”ne göre yapılır; lepra tedavisi ücretsizdir.
Tedavide kullanılan ilaçlar şunlardır:
1. Sülfonlar (Dapson),
2. Klofazimin (Lampren),
3. Rifampisin,
4. Ethionamid (veya prothionamid).
LL, BL, BB’da dapson+rifampisin+prothionamid kombinasyonu en az 2 yıl uygulanır ve hastalar 5 yıl izlenir.
TT, BT, IL’da dapson+rifampisin kombinasyonu 6 ay uygulanır ve hastalar 2 yıl izlenir.

Korunma:
BCG aşısı, nonspesifik olarak hücresel immüniteyi arttırdığı için lepradan korunmada önemlidir. Yaşam koşulları iyileştirilmelidir.