DERMATOLOJİDE YEREL TEDAVİ

Yerel tedavi, ilaçların deriye ve mukozaya doğrudan uygulanmasıdır.
Yerel tedavinin amacı:
1. Sistemik yolla sağlanamayan yerel etkileri sağlamak,
2. Sistemik yolla da verilebilecek ilaçlarda, genel yan etki ve komplikasyonlardan kaçınmak,
3. Etkin maddenin, uygulama alanında istenilene yakın konsantrasyonda bulunmasını sağla-maktır.
Yerel tedavinin çok kesin, katı kuralları yoktur. Uygulama doktora ve hastaya göre değişiklik gösterebilir.

Yerel ilaçların etkileri üç şekilde olabilir:
1. Fizik etki,
2. Kimyasal etki,
3. Hem fizik hem kimyasal etki .
Kimyasal etkinin görülebilmesi için ilaçların deriden emilmeleri gerekmektedir.

İlaçların deriden emilimi üç yolla olur:
1. Transepidermal (İntrasellüler ve intersellüler),
2. Kıl follikülleri yoluyla (Folliküler),
3. Ter bezleri yoluyla (Glandüler).
İlaçlar büyük oranda transepidermal olarak emilirler.

İlaçların emilimini arttıran faktörler şunlardır:
1. Bazın lipofilik olması,
2. Etken maddenin lipofilik olması,
3. Etken maddenin molekülünün küçük olması,
4. Çözünme hızının yüksek olması,
5. Derinin nemlendirilmesi,
6. Üre, salisilik asit gibi maddelerin eklenmesi,
7. İyontoforez uygulanması.

Tablo 1: Yerel İlaçların Sınıflandırılması.

I. Sıvı yerel ilaçlar:
a. Solüsyonlar
-Banyolar
-Islak pansumanlar
b. Kolloidler
c. Jeller
d. Süspansiyonlar
e. Emülsiyonlar
f. Losyonlar
g. Liniment’lar
h. Sıvı yağlar
ı. Şampuanlar

II. Yarı katı yerel ilaçlar:
a. Patlar
b. Seralar
c. Merhemler
d. Kremler

III. Katı yerel ilaçlar
a. Pudralar
b. Sabunlar

Solüsyonlar:
Aktif maddenin çözücü sıvı içerisinde tam olarak moleküler düzeyde çözünmesiyle elde edilen ilaçlardır. Çözücü olarak en çok su kullanılır. Sulu solüsyonlar genellikle banyo veya ıslak pansuman şeklinde uygulanır.
Kolloidler:
Etkin maddenin tam olarak çözünmediği sıvı ilaçlardır. Çözücü olarak alkol, kloroform ve eter kullanılır. Sürüldükleri yerde çözücü uçunca bir film tabakası oluşur.
Jeller:
Kolloid yapıda preparatlardır, çözücüleri sudur. Saydam, sürülmesi kolay ve diğer sıvı ilaçlardan daha koyu kıvamlıdırlar, yağsızdırlar, suyla kolay yıkanırlar.
Süspansiyonlar:
Pudraların sıvılar içerisinde dağılmış halleridir. Sıvı baz olarak su veya su-alkol karışımı kullanılır.
Emülsiyonlar:
İki karışmaz sıvıdan birinin, diğerinin içinde küçük damlalar halinde süspanse olduğu iki fazlı ilaçlardır. Daima fazlardan biri yağlı, diğeri suludur.
Losyonlar:
Ayrı bir farmasötik şekil değildir. Solüsyon, süspansiyon veya emülsiyon şeklinde olabilir. Deride küçük alanlara ovulmadan uygulanan sıvı preparatlardır. Kıllı bölgelerde tercih edilirler.
Linimentler:
Genellikle dış fazı yağ olan emülsiyon, solüsyon veya jellerdir. Skuam ve krutların yumuşatılıp temizlenmesinde, derinin yumuşatılmasında kullanılabilirler.
Patlar:
Koyu kıvamlı olup, %50 oranında pudra içeren preparatlardır. Serinletici, kurutucu, tarvmadan koruyucu etkileri vardır.
Seralar:
Bol miktarda mum içeren ve daha çok kozmetolojide kullanılan preparatlardır.
Merhemler:
Merhemler veya diğer adıyla pomadlar, koyu kıvamlı, yağlı, deriye zor sürülen, suyla çıkarılamayan preparatlardır. Deriye sürüldüklerinde uzun süre kalarak, aktif maddenin uzun süre etkisini sağlarlar. Merhemlerin yumuşatıcı etkileri vardır. İnatçı, kronik, kuru lezyonlarda kullanılırlar. Merhemler uzun süre kullanılırlarsa follikülitlere yol açarlar, sulantılı lezyonlarda kullanılırlarsa sulantının kurumasını engellerler, sekonder infeksiyon riskini artırırlar.
Kremler:
Yumuşak kıvamlı, yağsız, deriye kolay sürülen, suyla yıkanabilen preparatlardır. Deriye sürüldüklerinde erirler, sulu kısım buharlaşır, geriye ince bir film tabakası kalır. Kremler özellikle subakut lezyonlarda uygundur. Ayrıca yüz gibi görünen kısımlarda kozmetik açıdan, büklüm yerlerinde ve seboreik alanlarda kurutucu özelliği nedeniyle, yağlı olan preparatlara tercih edilirler.
Pudralar:
Pudralar toz haline getirilmiş katı maddelerdir. Pudralar, buharlaşma yüzeyini arttırarak nemi alırlar ve serinletici etki yaparlar; dış etkilere karşı koruyucu bir tabaka oluştururlar.
Pudralar özellikle büklüm yerlerinin nem ve irritanlardan korunmasında çok kullanılırlar. Günde iki-üç kez sürülmelidirler. Fazla kullanılmaları deriyi aşırı kurutabilir. Akut sulantılı, erozyonlu lezyonlarda kullanılmamalıdırlar. Dışa karşı koruyucu bir tabaka yaparsa da, ortaya çıkan kalın, krutumsu tabakaların altında çok kolaylıkla infeksiyon gelişebilir.

Tablo 2: Dermatolojide Sık Kullanılan Yerel İlaçlar.

1. Antibiyotikler

2. Antiseptikler

Nitrofurazon: Furacin Pom, Furoderm Pom.
Polividon-iyod: Batticon, Poviod Pom., Gargara, Sol., Sıvı Sabun
Gümüş sülfadiyazin: Silverdin Krem, Silvadene Krem, Silvadiazin Krem
Potasyum permanganate %0.01 Sol. de rivanol %0.1
Methylene bleu (Metilen mavisi) %3-5
Gentiane de violet (Jansiyan moru) %0.02-2
Eau boriqée %2-3
Pom. boriquée %5-10

3. Antihistaminikler

Dimetinden: Fenistil Jel
Feniramin: Avil Pom.
Klorfenoksamin: Sistral Krem
Difenhidramin: Kalmosan Los, Ovadril Los, Caladryl Los, Krem, Saltazinc Los

4. Antimikotikler

a. İmidazol Türevleri:
Mikonazol : Fungucit Pom.
Klotrimazol: Canesten Krem, İmazol Krem, Clozol Pom.
Ketokonazol: Nizoral, Fungoral, Ketoral Krem, Şamp.
Bifonazol: Mycospor Krem, Sol., Pudra, Onikoset
Tiyokonazol: Dermo-Trosyd Krem, Losyon, Tırnak Sol., Tiocell Krem
Oksikonazol: Oceral Krem, Sol.
İzokonazol: Travogen Krem
Sulkonazol: Exelderm Krem, Sol., Pudra
b. Allilamin türevleri:
Terbinafin: Lamisil Krem, Sprey, Sol.
Naftifin: Exoderil Krem, Sol.
c. Siklopiroksolamin: Nibulen Krem, Sol., Tırnak Cilası
d. Pimarisin: Pimafucin Pom.
e. Tolnaftat: Mikoderm Pom., Sol.

5. Antiviraller
Asiklovir: Zovirax, Virosil, Asiviral, Hernovir, Acyl, Aklovir Krem

6. Ektoparazitisidler
Benzil benzoat : Scabin Fort Likit, Benzogale Los., Neoskabi Los.
Malation: Saç-Bi-Toks Los.
Piretrin: Kwell-P Şamp. (60-120 ml)
Sumitrin: İtax Şamp., Anti-Bit Şamp.
Permetrin: Niksen Şamp., Zalvor Deri Kremi ve Saç Kremi, Kwellada Los. ve Şamp.
Pom. Wilkinson

7. Yaş (ıslak, sulu) pansumanlar
Eau de Goulard
Eau boriquée %2
Sol. de rivanol %0.1
Serum fizyolojik

8. Yumuşatıcılar
Basiscreme
Hametan Pom, Krem
Vaseline Pure Pom
Excipial Lipo, Hydro
Ürederm Lipo, Hyro
Nutraplus Krem

9. Topikal Kortikosteroidler

 

Topikal kortikosteroid (KS)’lerin kullanım alanları çok yaygındır. Sürekli olarak yeni ve daha güçlü türevleri geliştirilmektedir.
Topikal kortikosteroidlerin başlıca üç etkisi vardır:
1. İmmünosüpresif etki,
2. Antiinflamatuvar etki,
3. Antiproliferatif etki.

Bu etkileri ile topikal KS’ler:
1. Epidermal hücrelerin proliferasyonunu engellerler, keratinizasyonu normale döndürürler.
2. Fibroblastların kollagen ve mukopolisakkarid sentezini engellerler.
3. Lenfosit ve granülosit proliferasyonunu engellerler.
4. Mast hücreleri ve bazofillerden mediatörlerin salgılanmasını yavaşlatırlar.
5. Vazokonstrüksiyon yaparlar. Topikal kortikosteroidler vazokonstrüktör etkileri kriter alınarak gruplandırılmaktadır
6. Melanositlerde melanin sentezini engellerler.
7. Yağ dokusu hücrelerinin proliferasyonunu engellerler.

KS’lerin derideki etkileri, deri hücrelerindeki kortikoid reseptörlerin varlığına bağlıdır. Epidermisde ve papiller dermisde, derin dermise oranla 4-7 kat kortikoid reseptörü bulunur. Her hücrede 10.000 kadar reseptör vardır, bunlar intersellüler yerleşimlidir.
Lokal KS’lerin etkinliği için koşul, etkili maddelerin deriye penetrasyonudur. St. korneum KS penetrasyonu için güçlü bir bariyerdir, burada penetrasyon yavaş olup 1/4-2 saat zaman alır. St. korneumun üst katmanları KS için bir depo oluşturup, etkili maddeyi oldukça uzun süre tutarlar.

Yerel KS’ler yan etkileri oldukça fazla olan ilaçlardır:
1. Sistemik yan etki:
Deriden emilimleri çok az olmakla birlikte, uygun koşullarda sistemik yan etkiler görülebilmektedir. Yerel kortikosteroidlerin sistemik yan etkileri, bir sonraki konuda sistemik kortikosteroidlerin yan etkileriyle beraber gözden geçirilecektir. Geniş alanlara, özellikle büklüm yerlerine sık uygulama, oklüzyon uygulaması çocuklarda ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Ön kola uygulanan hidrokortizon çözeltisinin %1'i emilirken, avuç içinde bu miktarın 1/7'si, saçlı deride 3.5 katı, yüzde 6 katı, skrotumda 42 katı emilmektedir. Nemli ortamda oklüzyon şeklindeki uygulamalar ilacın etkinliğini 10-100 kat arttırmaktadır.

Tablo 3: Kortikosteroidlerin Penetrasyonundaki Bölgesel Farklılıklar*

1. Mukozalar
2. Skrotum
3. Gözkapağı
4. Yüz
5. Göğüs ve sırt
6. Üst ekstremite ve kol
7. Alt ekstremite ve bacak
8. El ve ayak sırtı
9. Avuç içi ve ayak tabanı
10. Tırnak

*En fazla penetrasyon mukozalarda, en az tırnakda olmak üzere, sırasıyla.

2. Yerel yan etki: Topikal KS’lerin uzun süre kullanılmalarında görülebilen başlıca yan etkiler şunlardır:

a. Atrofi
b. Stria
c. Perioral dermatit
d. Rozasea
e. Purpura
f. Miliyarya
g. Telenjiektazi
h. All.kontakt dermatit
ı. Hipopigmentasyon
i. Yüzde hirsutismus
j. Follikülit
k. Ülsere lezyonların iyileşmesinde gecikme

Tablo 4: Potenslerine Göre Topikal Kortikosteroidler. Krem Pomad Losyon

Çok Güçlü

Klobetazol propiyonat%0.05
Dermovate Krem, Pomad, Losyon
Psovate Pomad

Diflukortolon valerat%0.3
Temetex Forte Pomad

Betametazon dipropiyonat%0.05
Diprolen Krem, Pomad

Güçlü

Halsinonid%0.1
Volog Krem
Betacorton
Betacorton Yağlı Krem

Halometazon%0.05
Sicorten Krem, Pomad

Triamsinolon asetonid%0.1
Kenacort A Pomad

Flutikazon propiyonat%0.005
Cutivate Krem, Pomad

Orta Güçlü

Diflukortolon valerat%0.1
Temetex Krem, Pomad
İmpetex Krem
Nerisona-C Krem
Travocort Krem

Betametazon valerat%0.1
Celestoderm V Krem
Dermakort Krem, Pomad
Betnovate Krem, Pomad, Losyon
Betnovate-C Krem, Pomad

Mometazon furoat%0.1
Elocon Krem, Pomad, Losyon

Flukortolon pivalat%0.5
Ultralan-crinale Sol.

Hidrokortizon bütirat%0.1
Locoid Krem, Pomad

Flumetazon pivalat%0.02
Locacortene-Vio. Krem
Locasalene Pomad

Prednikarbat%0.25
Dermatop Krem, Pomad, Losyon

Beklometazon dipropiyonat%0.025
Beklazon Krem, Pomad, Losyon

Zayıf

Klobetazon bütirat%0.05
Eumovate Krem, Pomad

Metilpredniz. aseponat%0.1
Advantan Krem, Pomad

Metilprednizolon%0.125
Prednol Pomad, Krem
Prednol-A Pomad, Krem

Prednizolon asetat%0.05
Hexacorton Krem

Flukortolon pivalat%0.25
Ultralan Krem, Pomad

Hidrokortizon asetat%1
Hipokort Forte Krem, Pomad

Hidrokortizon asetat%0.5
Hipokort Krem, Pomad
Ureacort Krem